九逃的心情垃圾桶

這次參觀的兩間診療所都有合作的「訪問看護ステーション」（居家護理所）
也都有提供出張診療及365日24小時的訪問看護
其實佐久醫療體系光是在在佐久市和小海町一帶
一共就設置了六間居家護理所
其中和小海診療所共構的訪問看護ステーション就有9名護理師和3名復健師
看到九逃口水都快要流出來~~~

至於川上村訪問看護ステーション
雖然於1998年設立之初，僅有三名專任的看護師（居家護理師）24小時輪班
不過隔年馬上就增添另外三名非專任的看護師支援
所以應該算是有6名護理師，也是很令人羨慕的數字~~~
而且他們說「為了讓每個護理師都能熟習居家照護的技能」
所以會和上一篇提到的診療所、日間照護的護理師
每隔數個月到一年就輪替一次！
但我猜真正原因應該是因為居家照護是苦差事，要大家下來輪吧？ XD

上面提到的「訪問看護ステーション」雖然都設在診療所隔壁
不過卻不像平溪的居家護理所是直接附設在平溪衛生所「裡面」的...
「平溪衛生所附設居家護理所」的負責人
是九逃從衛生所的護理師裡面挑選一位倒楣適合的同仁出來擔任
全部的居家照護個案都由她一個人來應對
（當然如果有需要的話，衛生所還有其他四名護理師可以幫忙啦~~）
而且這位同仁身上還有其他拉哩拉雜的業務
跟日本相較之下真的是太可憐啦......

所以在日本，「訪問看護ステーション」和「診療所」是分開獨立的單位
但為了能夠及時交換資訊與溝通，所以常常設在一起
平溪不但兩個機關合一，連人員都合一了...
所以根本不用溝通協調，因為根本就是同一組人在做兩件事！（這算是優點嗎？ ><"）
今年衛生所還差點多附設一個日照中心！！
更別提人家還有醫院當後盾了……

接著來看看診療所的部分
九逃最感興趣的當然是他們的門診輪值表

小海診療所星期一到五的早上都有門診，甚至有時會開到兩診
可能是靠近小海分院的關係，下午基本上是休診的
有時會安排足部護理、眼科、皮膚科等特別門診
而上午看診醫師一共有六位輪番上陣
這樣的好處是醫師負擔較輕
缺點是若居民臨時有狀況，可能找不到平時看診的醫師處理
這就需要靠這些醫師相互之間的資訊的交流與默契了~~

國保川上診療所雖然是公立的，不過還是由佐久醫院支援
（真的跟二十年前台大醫院支援衛生所好像，難道台灣是衝過頭20年？）
除了星期一到五之外，每個月第三個星期六早上也有看診
可以發現這邊主要是由「藤井麻耶」醫師負責（是位女醫師喔~~）
一共需要看五個上午診、一個下午診、以及三個下午的出張診療
不過一二三五都還有另一位醫師支援整天的門診，以免醫師出張時唱空城計

至於平溪衛生所嘛...咳咳...
門診看到一半，在宅病患有緊急狀況，就只好放下門診去處理
去居家在宅的時候，如果門診來了緊急病患，就只好趕回去處理...

沒有寫醫師名字，是因為全部都是同一位醫師...
還記得多年前曾有一群年輕人從衛生所門口嬉鬧過去
看見衛生所的門診表，突然有人大聲說：
「哇靠~~這個主任大概快爆肝了吧？」

這還只是醫療的部分而已喔...
更別說還要兼管預防保健、傳染病管理、精神衛生、蓋房子、電話禮貌測試、去議會備詢這些事了...
難道台灣醫護人員都跟葉問一樣，一個打十個的嗎？
（下圖為多年前九逃幫女兒洗澡時，突然頓悟了詠春拳的精髓...）

因此，九逃特別針對診療所醫師如何指派這點，向伊澤總院長提出了疑問
院長說會派出去的至少待三年，大多是年輕醫師，而且是「優秀的」年輕醫師
「在我看來，這些醫師比留在本院的醫師還要優秀。」
「在基層的醫師，更需要有除了醫學以外各方面廣泛平衡的能力與視野。」
「這些醫師是未來醫院的支柱！」
院長~~~拜託你不要再說下去了~~~
再說下去九逃就忍不住要跳槽了啦~~~
相較台灣的基層醫師，在不被鼓勵的制度下，讓熱情和能力逐漸荒廢
這又豈是區區一個PGY畢業後醫學訓練制度可以挽救的呢？

至於醫療設備這部分，台灣照理說應該是最不會輸的才對
因為台灣習慣把錢花在「設備」上而不是「人才」上（因為至少眼睛看得到？）
日本兩間診療所都有胃鏡、超音波設備

不過平溪嘛...咳咳...（再咳下去人家還以為九逃肺結核了...）
台灣衛生所無法更新設備的原因請參考「您捐贈，我付錢！」以及「唯衛生所難養也~~」
簡言之，台灣公立醫療院所醫護人員的薪資都倚賴醫療收入來發給獎勵金
購買設備形同拿大家的薪水去買
如果是沒有經濟規模的地方是注定虧本的...

其他房舍部分倒是還好
掛號櫃臺和搬家後的新平溪衛生所差不多

順帶一提，川上村診療室的病歷感覺好可愛！

感覺跟平溪的病歷好像？
（迷之音：「病歷不都長得差不多嗎？應該是想家的關係吧...」）

結論：
個人戰力：九逃勝
團體戰力：平溪完敗

最後來看看川上村推動在宅醫療的一些成果
川上村由於地處偏遠，自宅死亡率原本就比全國平均高（這點和台灣的很多鄉村地區類似）
再加上在宅醫療做得好，接受在宅醫療個案的自宅死亡率又比川上村平均高
其中在平成17~18年(2005~2006)的時候曾一度急遽下降
推測可能是長期下來全年無休，造成醫護人員疲乏，間接導致在宅醫療品質下降
因此迫使他們做出改變，讓診療所及日間照護的人員加進來輪替
此後的自宅死亡率都維持在50%以上...
相較之下，台灣總是放任醫護人員把熱情燃燒殆盡，真是不勝唏噓啊...
此外，在這段在宅死亡率驟降的期間，在宅醫療也是照常進行的
由此也可以看出，如果在宅醫療只是徒具形式而缺乏品質的話
其實是達不到預期應有的效果的...
（九逃曾聽過有人所謂的在宅醫療只是每個月去量一輪血壓的）

剛開始推行在宅醫療的時候，非預期的訪視中，醫師的訪視次數是較高的
但隨著時間經過，醫師訪視數會逐年下降，取而代之的是護理師訪視攀升
大概是因為護理師的能力逐漸提升，能處理更多狀況
另一方面大概也是醫師不足的關係吧？
（日本在1998~2000年間控管醫師員額，伊澤總院長也說如今看來是個錯誤的政策）

在平溪，有時因為九逃門診還有病人
所以第一時間大多也是採取護理師先前往評估狀況的作法
如果無法判斷就會打電話回來叫我出動
幸好平溪的病人都會相互體諒
九逃不在的時候他們就坐在候診區八卦，問看看是誰出事了
甚至有時我幫PGY醫師講課一小時，大部分也都願意等
幾乎沒有遇過因此發飆鬧事的...真的是「就感心ㄟ」！

那麼「在宅醫療」除了方便病人之外，究竟還有什麼好處呢？
首先，它在總花費沒有顯著增加的狀況下
讓川上村的在宅介護在平成18年(2006)開始超越了設施介護

在政府立場最在意的醫療費用方面
雖然川上村的「醫療」+「訪問看護」花費總額仍然逐年緩步攀升
但和全國相較仍是最低的
（這部分如果有解讀錯誤請大家多多指正~~）
我想這部分除了「自宅死亡率」高，因而省下了生命末期許多的無效醫療花費以外
應該也和70年前，若月院長和佐久醫院對社區進行的衛生教育有很大的關係
 

其實大家都知道對民眾的衛生教育是很重要的
但是做這些事卻無助於醫療院所的收入增加
所以越來越少醫師願意花時間慢慢教導/矯正病人的觀念了...

說到這邊九逃突發奇想
如果大家都知道一診看100人的話，很多根本等於沒看
完全無助於病人健康行為的建立
那為什麼不乾脆一診看超過30或40個人就全部不予給付？
這樣一來，多出來的時間就可以拿來提升看診品質
（很多人會說多的時間說不定拿來上網滑手機，但我覺得人一定要先有空閒，才有餘裕去思考如何提升品質...）
此外大醫院也就不用拼命把病人留在醫學中心追蹤
可以讓病人回歸基層，需要的時候再到醫院回診就可以了啊...
（當然給付也要做相對應的調整，讓醫學中心的專科醫師更能專注在只有他們能辦到的事情上）